W ostatnim numerze AJO-DO ukazał się artykuł dra Kandasamy pt. „Mouth breathing and orthodontic intervention; Does the evidence support keeping our mouths shut?”.
https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(25)00060-5/pdf
Z zainteresowaniem przeczytałam przedstawione w nim argumenty, jednak nie zgadzam się z częścią poruszonych tez oraz wniosków. W związku z tym pozwoliłam sobie na napisanie odpowiedzi, w której przedstawiam odmienne spojrzenie na poruszane zagadnienia.
Problematyka profilaktyki ortodontycznej, wczesnej interwencji oraz wczesnego leczenia od dziesiątek lat jest przedmiotem licznych kontrowersji. Jak bardzo wciąż jest nierozumiana, pokazuje opublikowany w Am J Orthod Dentofacial Orthop (2025;167:629-34) artykuł pt. Mouth breathing and orthodontic intervention; Does the evidence suport keeping our mouths shut? Moje czterdziestoletnie doświadczenie zawodowe jako klinicysty, ale też badacza, pozwala na stwierdzenie, że niektóre z tez prezentowanych w artykule nie są nieprawdziwe i są niezgodne ze współczesną wiedzą.
Prawdą jest, że oddychanie przez usta u dzieci może prowadzić do istotnych, niekorzystnych cech czaszkowo-twarzowych, takich jak retrognacja żuchwy, wąskie i wysoko wysklepione podniebienie, wąska podstawa skrzydeł nosa, oraz zwiększona wysokość twarzy w wymiarze pionowym i zwiększony kąt płaszczyzny żuchwy (określane również jako zespół długiej twarzy).
Dlaczego? Jaki jest główny mechanizm doprowadzający do tych zmian. Otóż warunkiem harmonijnego, wzajemnie skoordynowanego rozwoju szczęki i żuchwy jest szczelna jama ustna. Tylko wtedy, gdy usta są zamknięte, jest możliwe podessanie szerokiego języka do podniebienia (tzw. prawidłowa pozycja spoczynkowa języka, pozycja „kobry”, albo WH – wertykalno-horyzontalna). W procesie wzrostu i rozwoju dziecka od pierwszych dni, język podessany do podniebienia, stymuluje jego poprzeczny wzrost oraz obniżenie. To zaś przyczynia się do obniżenia i poszerzenia dna jam nosa i przewodów nosowych. Usta otwarte lub tylko uchylone, powodują odpadniecie języka od podniebienia. Leży on w żuchwie. a wypadkowa sił mięśni zewnętrznych języka skierowana jest do góry i tyłu, do dołu oraz do dołu i przodu. Brakuje zatem mięśnia, który równoważyłby ich działanie poprzez pociąganie do góry i przodu.
Język musi delikatnie opierać się również o łuki zębowe, aby równoważyć od wewnątrz napięcie generowane przez policzki i wargi od zewnątrz jamy ustnej. Zęby wyrastają w przestrzeni neutralnej równoważących się napięć tych mięśni od zewnątrz i języka od wnętrza jamy ustnej... Zamiast tego „brakującego mięśnia” utrzymującego język w pozycji górno-przedniej jest mechanizm podessania języka do podniebienia, ale działa tylko wtedy, jak już to było powiedziane, gdy system jest szczelny, czyli usta zamknięte. Kiedy usta są otwarte, usytuowanie języka w jamie ustnej zależy od tego, który kierunek zwycięży, czyli od napięć poszczególnych mięśni zewnętrznych języka. To język będący bryłą silnych mięśni odpowiada w głównej mierze za kierunek i wielkość wzrostu żuchwy. Żuchwa właśnie dlatego cechuje się znacznie większą zmiennością morfologiczną w stosunku do bardziej zintegrowanej z kośćmi czaszki szczęki, że jest luźniej z czaszką połączona, niejako „zawieszona” na stawach skroniowo-żuchwowych. Przy otwartych ustach kierunki i wielkość wzrostu i rozwoju żuchwy przestają być skoordynowany ze wzrostem i rozwojem szczęki. Szczęka i żuchwa rosną niezależnie i to powoduje powstanie zaburzeń szkieletowych.
Otwarte usta rozregulowują cały, precyzyjnie skomponowany w normie, ale rozsypujący się w tej dysfunkcji system mięśniowo – powięziowy. Mięśnie zewnętrzne języka łączą go z czaszką, żuchwą i kością gnykową a przez to z pozostałymi elementami szkieletu i są płynnie wkomponowane w system mięśniowo-powięziowy całego ciała (tensegrity).
Bardzo ważne jest poznanie przyczyn otwartych ust. Dlatego niezbędny jest wnikliwy wywiad.
Przyczynami mogą być:
Tak, proponujemy, aby jak najszybciej zauważyć otwarte usta już nawet u noworodków, ponieważ zawsze jest to sygnał alarmowy, informujący o istnieniu jakiejś dysfunkcji i należy znaleźć jej przyczynę oraz ją wyeliminować. Nie ma możliwości rozwoju normatywnego twarzoczaszki w przypadku rozregulowania pracy kluczowego układu jakim jest układ oddechowy. Początek układu oddechowego i pokarmowego, ich budowa i działanie są ze sobą ściśle powiązane tak w sensie rozwoju filogenetycznego jak i podczas rozwoju osobniczego, od okresu zarodkowego począwszy.
Nie, nie zalecamy stosowania aparatów czynnościowych u pacjentów z problemami laryngologicznymi. Dziecka nie wolno zmuszać do oddychania przez nos tylko mu to umożliwić a to oznacza, że kierujemy pacjentów do laryngologa. To lekarz specjalista laryngolog jest kompetentny do leczenia schorzeń układu oddechowego.
Jeśli przyczynami są dysfunkcje napięciowe, kierujemy do fizjoterapeutów i neurologopedów.
Zgadzam się ze stwierdzeniem, że nie wszyscy pacjenci oddychający przez usta mają cofniętą żuchwę. Taka sytuacja dotyczy w większości pacjentów z zaburzeniami napięcia mięśniowego, nawykowo otwartymi ustami oraz tych, u których przyczyna laryngologiczna znajduje się do poziomu podniebienia, do migdałka gardłowego (alergia, astma, obrzęk błony śluzowej nosa, przerost migdałka gardłowego, nawykowe oddychanie przez usta, np. jako pozostałość po częstych wcześniejszych infekcjach). Pacjenci ci rozchylają usta, pozwalając na to, aby mięśnie zewnętrzne języka cofały go i obniżały, i to wpływa na wielkość i kierunki wzrostu żuchwy. Kiedy jednak do przerostu migdałka gardłowego dołączy przerost migdałków podniebiennych i zwężeniu ulega nie tylko nosowa, ale i ustna część gardła, dziecko musi otworzyć usta, opuścić żuchwę i wysunąć ją wraz z językiem, aby odsunąć nasadę języka od tylnej ściany gardła udrażniając choć trochę drogi oddechowe. Dziecko takie ma typową twarz adenoidalną; niedorozwój środkowego piętra twarzy (brak stymulującego rozwój szczęki wpływu języka, bo leży w żuchwie), podkrążone oczy (dzieci są niewyspane, niedotlenione, chrapią w nocy, mają bezdechy senne), otwarte usta z wysuniętą żuchwą i widocznym leżącym w niej językiem. U tych pacjentów rozwija się wada szkieletowa III klasy.
Nie jest więc prawdą, że wielkość i kierunki wzrostu żuchwy uwarunkowane są genetycznie.
Nikt nie kwestionuje, że podstawy wzrostu i rozwoju są genetyczne ani celowości badań nad genami kandydackimi. Nie jest to jednak równoznaczne z genetycznym uwarunkowaniem.
Rozwój osobniczy człowieka, w tym kompleksu czaszkowo-twarzowego, zależy w głównej mierze od:
W najbardziej kompleksowy i naukowo uzasadniony sposób opisuje zależność struktury i funkcji w swojej Teorii Matrycy Czynnościowej Melvin Moss.
A więc nie forma ponad funkcją tylko: forma podąża za funkcją. Jeśli wszystkie funkcje w obrębie rozwijającej się twarzoczaszki przebiegają prawidłowo, rozwinie się harmonijna twarz z cechami charakterystycznymi występującymi u rodziców. Jeśli jednak będą obecne dysfunkcje (oprócz wcześniej opisanych dysfunkcji oddechowych lub napięciowych także te związane bezpośrednio z językiem, np. znacznie skrócone wędzidełko języka i język nie sięga do podniebienia), albo parafunkcje, jest ogromne prawdopodobieństwo rozwoju nienormatywnego. Powstaną zaburzenia szkieletowe. Ich symptomy mogą być widoczne na najwcześniejszych etapach rozwoju. Już u dzieci w trzecim roku życia obserwujemy cechy wad dotylnych, doprzednich, boczne czynnościowe przemieszczenie żuchwy, zgryz otwarty, zwężenie szczęki i zgryzy krzyżowe. Prawdą jest zatem, że ponowy wzorzec wzrostu ustala się już w wieku 4-5 lat. Z tego właśnie powodu, że dysfunkcje i parafunkcje działają na bardzo plastyczny i podatny tak na działanie szkodliwe jak i na naprawcze. Możliwa jest więc nawet autokorekta, pod warunkiem wyeliminowania szkodliwych czynników. Wady te nie znikną same. Rosną razem z pacjentem coraz mocniej kotwiąc się w szkielecie. Później, w okresie wymiany uzębienia, dołączą do nich nieprawidłowości zębowe (te akurat faktycznie są pod większym wpływem działania genów podobnie jak skrócenie wędzidełka języka).
Całkowicie zgadzam się ze stwierdzeniem, że ekspansja szczęki, gdy nie ma zgryzu krzyżowego ani poprzecznej wady zgryzu u dzieci, wyłącznie w celu leczenia oddychania przez usta lub zaburzeń oddychania podczas snu, jest nieuzasadniona w świetle dowodów naukowych. Dysponujemy natomiast materiałami dokumentującymi pożądane zmiany w budowie podniebienia u małych dzieci po zastosowaniu aparatów ze śrubą Hyrax, oczywiście w uzasadnionych klinicznie przypadkach; podniebienie poszerza się i obniża. W połączeniu z wyeliminowaniem przyczyn otwartych ust (działania laryngologów, fizjoterapeutów oraz neurologopedów i logopedów) pozwala to na powrót dziecka na ścieżkę prawidłowego rozwoju. Takie postępowanie jest znacząco mniej kosztowne, praktycznie pozbawione ew. jatrogennych uszkodzeń i nie wymaga stosowania aparatów retencyjnych.
Zatem nie jest prawdziwe twierdzenie, że informowanie rodziców o szkodliwości oddychania przez usta ich dziecka jest „promowaniem dezinformacji i strachu” oraz chęcią osiągnięcia większych zysków nie mówiąc o nieetyczności takiego postępowania. Przeciwnie.
Wszystkie razem i każdy z osobna dzień naszej pracy klinicznej oraz liczne badania naukowe potwierdzają związek problemów laryngologicznych z wadami zgryzu. Wczesna, mądra interwencja i wszelkie działania interceptywne w celu niedopuszczenia do niekorzystnych zmian w szkielecie rosnącego dziecka powinny być podejmowane. Lekarz ortodonta znający podstawy wzrostu i rozwoju, co mu sprzyja a co działa niekorzystnie ma w swoich obowiązkach eliminowanie tych szkodliwych czynników. Oświata zdrowotna i profilaktyka jest wpisana w zawód lekarza. Przy czym zaznaczam, nie jest do działalność dochodowa. Trzeba poświęcić dużo czasu małemu pacjentowi oraz jego opiekunom, aby w sposób jasny i zrozumiały wytłumaczyć zaistniały problem. Jeśli nie udało się uniknąć powstania wady zgryzu, to oczywiście na końcu jest skuteczne leczenie. Jednak to właśnie leczenie ortodontyczne wad szkieletowych u pacjentów z ukończonym rozwojem wymaga zastosowania tych wszystkich niezbędnych już wtedy produktów, aparatów, urządzeń i daje najwięcej korzyści finansowych lekarzom oraz producentom i dystrybutorom. Sugerowanie, że stosuję profilaktykę dla zysku przyjmuję z niedowierzaniem. Oczywiście wiem, że artykuł nie był skierowany ad personam, ale jako autor i współautor publikacji o powstawaniu wad zgryzu i jak do nich nie dopuścić, poradnika dla innych specjalistów, poradnika dla rodziców dostępnego w naszej klinice bezpłatnie a także na naszej stronie internetowej oraz pierwszego na świecie quizu o tej tematyce – również dostępnego nieodpłatnie na stronie, poczułam się adresatem. Mogę się domyślać, że adresatami mieli być propagatorzy szerzących się filozofii i idei niepopartych dowodami naukowymi, które związane są z dystrybucją technik i aparatów zwiększających dochody, przykryte ideą leczenia bardziej korzystnego dla pacjentów, nadużywających określenia „holistyczne” Z tego powodu wydaje się, że warto wyjaśnić nieścisłości, co niniejszym czynię.
Jest przecież oczywiste, że klinicyści czytelnicy AJO DO nie tkwią w wiedzy z lat 60 XIX wieku.
Wyleczyć świata z cofniętych żuchw i osób oddychających przez usta nie możemy nie dlatego, że nie wiemy, jak to zrobić. Nie możemy z dwóch zasadniczych powodów. Pierwszym jest ten, że leczymy skutki zamiast przyczyn. A jedną z przyczyn są skutki cywilizacji. Drugim powodem jest fakt, że nawet przekazanie wiedzy o zgubnych dla zdrowia działaniach lub zaniechaniach, aby uświadomić potencjalnych pacjentów i uczynić ich współodpowiedzialnymi za zdrowie własne oraz będących pod ich opieką dzieci nie zawsze uzyskuje oddźwięk i posłuch. Czasem jesteśmy bezradni wobec braku akceptacji prostej zasady, że sami jesteśmy w dużym stopniu odpowiedzialni za swoje zdrowie. Prościej zapłacić za wizytę u lekarza niż zmienić złe nawyki. Dlatego pracy ortodonci będą mieli coraz więcej.
Z poważaniem
Jolanta Jarka
Bibliografia
Używamy cookies
